心衰治疗中“新四联”药物的应用剂量和注意事项

由血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）或血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ACEI/ARB）、钠- 葡萄糖共转运蛋白2 抑制剂（SGLT2i）、β-受体阻滞剂（BB）和盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）为基础的“新四联”规范化心衰药物治疗模式得到了国外权威临床指南及专家共识的明确推荐。

药物推荐使用剂量

为尽早达成“新四联”，建议小剂量药物联合启动，再逐渐递增剂量，因此使用这些改善心衰预后的药物时，存在起始剂量和目标剂量的不同，尤其是ARNI（或ACEI/ARB）和BB。上述药物的推荐使用剂量如下。

改善心力衰竭预后药物的推荐使用剂量

药物特殊使用剂量和注意事项

对于一些特殊情况，如肝肾功能不全或血压较低等情况下，起始剂量要低于一般的心衰患者，加量过程也应谨慎，密切监测相关指标，注意病情变化，及时做相应的调整。

1ARNI

➤需要考虑调整剂量的情况

• 未用ACEI/ARB，直接启动ARNI，起始剂量应减半；

• eGFR<60 ml/(min·1.73 m²)，起始剂量应减半；

• 血钾5.1~5.5 mmol/L，不宜启动或加量；血钾5.6~6.5 mmol/L，应减量；血钾>6.5 mmol/L，应停用；

• 中度肝功能损害（Child-Pugh B），起始剂量应减半；

• 收缩压90~110 mmHg，临床稳定，无低血压症状，可减半量启动

➤注意事项：

• 由服用ACEI/ARB 转为ARNI 前血压需稳定，并停用ACEI 36 h，因为ARNI 和ACEI 联用会增加血管性水肿的风险；

• 使用过程中应注意观察有无血管性水肿的相关症状、体征；

• 注意随访肾功能、血钾、血压

2ACEI/ ARB

➤需要考虑调整剂量的情况

• eGFR<60 ml/(min·1.73 m²)；起始剂量应减半；

• 血钾5.1~5.5 mmol/L，不宜启动或加量；

• 血钾5.6~6.5 mmol/L，应减量；

• 血钾> 6.5 mmol/L，应停用；

• 中度肝功能损害(Child-Pugh B)，起始剂量应减半；

• 收缩压 90~110 mmHg，临床稳定，无低血压症状，可减半量启动

➤注意事项：

• 慎用于肾动脉狭窄（尤其是双侧），如果使用，应密切监测肾功能；

• 使用过程中应注意观察有无血管性水肿的相关症状、体征 ；

• 注意随访肾功能、血钾、血压

3SGLT2i

➤需要考虑调整剂量的情况

• 慎用于eGFR ＜ 30 ml/(min·1.73 m²)，如使用，可减半量启动，密切监测肾功能，酌情加至标准剂量；

• 收缩压90~100 mmHg，临床稳定，无低血压症状，可减半量启动

➤注意事项：

• 单用不会引起低血糖；

• 与胰岛素和胰岛素促泌剂合用可能引起低血糖，注意调整合并用药的剂量；

• 长期使用胰岛素的2 型糖尿病患者，加用SGLT2i 时胰岛素减量不宜过快，否则有可能发生酮症酸中毒；

• 若存在容量不足，应补足容量后使用；

• 注意预防尿路和生殖系统感染；

• 糖尿病足患者，加强观察足部病变情况；

• 注意随访肾功能

4β 受体阻滞剂（BB）

➤需要考虑调整剂量的情况

• 具有负性肌力作用，心力衰竭失代偿期使用，可能短期内加重心力衰竭，应等血流动力学稳定、体液潴留不严重时，从最小剂量启动，逐渐加量

➤注意事项：

• 不宜突然停药；

• 用于合并肺部疾病的患者时，应排除支气管痉挛的可能；

• 注意随访心率、心电图

5盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）

➤需要考虑调整剂量的情况

• eGFR<30 ml/(min·1.73 m²) 停用；

• 血钾5.1~5.5 mmol/L，不宜启动或加量；

• 血钾5.6~6.5 mmol/L，应减量；

• 血钾> 6.5 mmol/L，应停用

➤注意事项：

• 注意随访肾功能和血钾

6伊伐布雷定

➤需要考虑调整剂量的情况

• 减慢心率或传导有可能引起血流动力学不稳定的患者，起始剂量应减半

➤注意事项：

• 常见不良反应有心动过缓、高血压、心房颤动、闪光现象 ；

• 注意随访心电图、心率、血压

7维立西呱

➤需要考虑调整剂量的情况

• eGFR ≥ 15 ml/(min·1.73 m²) 无须调整剂量；

• eGFR<15 ml/(min·1.73 m²) 缺乏数据；

• 轻中度肝功能损害(Child-Pugh A 和B) 无须调整剂量，重度(Child-Pugh C) 缺乏数据

➤注意事项：

• 常见不良反应有低血压和贫血；
• 禁止与其他鸟苷酸环化酶刺激剂合用，不建议与磷酸二酯酶-5（PDE-5） 抑制剂合用

肾功能不全时的药物调整原则

ARNI（ 或ACEI/ARB）、SGLT2i、MRA 类药物，在启动和加量过程中，可能出现一过性尿素氮和肌酐升高，这并不影响其带来肾脏长期获益，因此，若肌酐水平升高≥ 50%，估算肾小球滤过率（eGFR）> 30 ml/（min·1.73 m²），则无必要停用或减量。但应停止同时合用的肾毒性药物（如非甾体抗炎药），体液潴留不明显时应降低合用利尿剂的剂量。

“ 新四联”药物维持量服用过程中，若新出现eGFR 下降至<30 ml/（min·1.73 m²），建议首先暂停MRA；ARNI（或ACEI/ARB）剂量减半。同时应分析肾功能下降的可能原因并给予处理。肌酐水平升高≥ 100% 或eGFR 下降至<20 ml/（min·1.73 m²），一旦eGFR 恢复至≥ 30 ml/（min·1.73 m²）， 则建议重新启动ARNI（或ACEI/ARB）和SGLT2i，并谨慎递增剂量达到目标剂量或最大耐受量后，eGFR 仍持续稳定≥ 30 ml/（min·1.73 m²） 则重新启动MRA。

高钾血症时的药物调整原则

急性高钾血症是指血清钾在短时间内大幅升高，超过5.0 mmol/L。通常需要给予急诊处理以避免发生恶性心律失常等严重并发症，包括对合并高钾心电图表现者静脉使用钙剂、暂停引起高钾血症的药物、给予胰岛素+ 葡萄糖、口服钾离子结合剂、排钾利尿剂、纠酸、必要时透析等。

慢性高钾血症是指在 1 年内高钾血症（血钾＞5.0 mmol/L）反复发作，处理如下：

（1）血钾5.1~5.5mmol/L，不宜启动和加量MRA 和ARNI（或ACEI/ARB）；正在使用者，不必减量。建议开始降钾治疗。除非已消除导致高血钾的原因，否则继续维持降钾治疗。

（2）血钾5.6~6.5 mmol/L，应减量MRA 和ARNI（或ACEI/ARB）。启动降钾治疗。除非已消除导致高血钾的原因，否则继续维持降钾治疗。

（3）血钾＞ 6.5 mmol/L，停用MRA 和ARNI（或ACEI/ARB），立即开始降钾治疗。如果降钾治疗后血钾≤ 5.0 mmol/L，重新启动或加量MRA 和ARNI（或ACEI/ARB）时，均须密切监测血钾水平，并积极寻找和纠正可能引起血钾升高的诱因。

以上内容摘自：中国医师协会心血管内科医师分会，等. 慢性心力衰竭“新四联”药物治疗临床决策路径专家共识.中国循环杂志, 2022, 37: 769-781.

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